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不可抗力?人为原因?说说飞行事故中人的因素

回望人类飞行的历史,我们经历了许多事故与意外,付出了惨重的教训也收获了宝贵的经验。综合统计,在这些飞行事故中,人的因素大约占70%左右。在这其中,因飞行员失能、突发疾病造成的事故并不多只占极小的一部分,所以人的因素更多是指,在飞行中飞行员生理和心理因素的影响而导致的事故。

上个世纪,美国空军曾进行了一项专门研究,他们对1947—1977年间发生的全部飞行事故进行了统计分析。研究发现:每一万小时发生事故的概率从1947年的4.4下降到1977年的0.28。在看似进步显著的数据背后,研究人员发现,之所以事故率降低主要还是因为随着航空器技术的提高、可靠性的增大、故障率的降低。但因飞行员操作错误而引起的事故并没有发生明显下降,依然维持在50%左右。进一步统计发现,在1970年之后的这几年中,事故的万时率(每一万小时发生率)一直在0.22~0.28之间波动,没有下降趋势。美国空军对这种僵持局面给出的结论是:飞行事故中人的因素,也就是在飞行中飞行员心理和生理因素没能有效解决,从而出现这一现象。为此,美国空军在研究所、航空学校和航空兵部队都设置了专门的飞行事故人的因素的研究专家,对飞行事故中人的因素尤其是生理和心理因素进行深入细致的研究。总结出了四个有效措施来解决飞行事故中人的因素。

严格飞行人员的选拔程序

要求是:选拔的飞行员必须经过严格的心理和医学检查,并经过适应性飞行检查,来避免今后因飞行员自身缺陷而发生事故。今天飞行员的选拔无论是心理上还是生理上都有着严格的标准,但更应注意的依然是对飞行员心理的长期定期的检查。比如2013年的莫桑比克航空470号班机空难,机长在副驾驶离开后锁上驾驶舱门,调整自动驾驶发生可控飞行撞地,造成33人全部遇难。事后调查都指向了机长因家庭重大变故而产生了心理问题和自杀倾向,导致了事故的发生。两年后的2015年德翼航空9525号班机空难,也是因副驾驶的心理问题,遂而反锁驾驶舱门,操控飞机撞上阿尔卑斯山区,造成150人全部遇难。这两起空难不仅让民航业重新修改了驾驶室滞留人数的规定,同时更让航司重视飞行员的心理问题严格飞行人员的选拔和监管考核。

严格按标准化程序训练空、地勤人员

为此美国空军编写了大量教学规范、手册、教材等。要求空、地勤人员严格按照手册进行训练,反对任意降低训练标准,提高训练素质。将标准化作为工作准则,以达到保证安全的目的。这里美军强调了标准化不仅指空勤人员,还着重强调了地勤人员。作为飞行安全的守护者,地勤人员的检查维修关乎着飞行的安全与机上人员的生命。比如1979年的美国航空191号班机空难事故,在这架DC-10客机刚起飞时,左侧引擎突然掉落,导致液压油泄露飞机失控,共造成273人死亡。事后查明,地勤维修部门在对飞机引擎拆下维修时,没有严格按照维修手册规定,拆卸时将引擎、引擎吊架分别依次拆下;安装时先安装引擎吊架后将引擎安装在吊架上。而是为了节省工时降低成本,直接将引擎和吊架一起拆卸和安装,导致连接处的螺栓疲劳断裂,引擎脱落,酿成事故。

严格遵守规章制度和飞行纪律

时任美国空军参谋长认为:遵守纪律是至关重要的,空军中最守纪律的是飞行员。飞行员必须按条令和纪律规定飞行。为此美空军也建立起一套安全奖励制度来对安全飞行的单位和个人进行嘉奖。飞行中遵守飞行规范至关重要。比如,2009年的联邦快递80号班机,在遭遇风切变和海豚跳后机组没有选择标准复飞程序而是下压机头,导致前起接地再次发生海豚跳,最终飞机翻滚坠毁。包括2010年著名的波兰总统专机事故,主责也是专机机组人员在地面天气极为恶劣的情况下,没有选择标准的备降或绕飞等待而是盲目降落,最终导致事故。综上就不难理解,中国民航局在上个世纪90年代,面对当时飞行事故高发的状况而提出的“八该一反对”的重要性了,即该复飞的复飞、该穿云的穿云、该返航的返航、该备降的备降、该绕飞的绕飞、该等待的等待、该提醒的提醒、该动手的动手;反对盲目蛮干。“八该一反对”的提出是对飞行安全的经验总结,更是要求飞行员严格遵守和贯彻各项飞行规章制度,为中国民航安全运行提供了重要理论经验的保证。

重视运用飞行心理学预防飞行事故

现代飞机性能好,技术装备复杂,飞行任务有时会比较繁重,尤其是现代飞机信息化智能化程度极高,虽然很大程度上减轻了飞行员的工作压力,但在紧急情况下对飞行员体力和脑力的要求也更高了。很多时候,飞行事故不能简单的归咎于“操纵错误”这一单一结论,还必须考虑心理因素等。美国空军非常重视心理学、信息学、人机工程学等学科研究来保证飞行安全。美空军认为“对心理训练的重要性无论怎样也不为过”。这里的心理和第一条注重选拔时的心理的不太一样,此处更多的是指飞行员和机载设备间、飞行员相互之间、飞行员和指挥官之间的关系。比如法航447号班机,机组面对并非致命的紧急情况做出了完全错误的应对方法,而且机长和副驾驶缺乏沟通,最终一切都变得徒劳。

经过此项研究,美空军在80年代后的安全形势出现了大幅改观,事故的万时率呈下降趋势。1980年为0.257,1981年为0.242,1982年则为0.233,特别是1983年事故的万时率仅为0.173——创造了美空军60多年来事故万时率的最低值。我们人类征服天空不过百年有余,今天的飞行安全也是众多血的教训换来的。解决飞行事故中人的因素是很复杂且不易的事情,在高度现代化的今天,依然需要我们更深入的研究。