挑战者号航天飞机坠毁决策分析
一、案例背景
挑战者号航天飞机灾难发生在美国东部标准时间 1986 年 1 月 28 日上午 11:39（世界标准时间 16:39）：挑战者号航天飞机在美国佛罗里达州上空 73 秒处起飞时解体，机上七名机组人员被被杀。解体的残骸落在美国佛罗里达州中部的大西洋沿岸。
挑战者号航天飞机起飞后，由于右侧固体火箭助推器（SRB）的O型密封圈失效，本应在固体火箭助推器中的高压高温气体被密封泄漏。这批气体影响了相邻的外部储罐，结构在高温燃烧下失效，还导致右侧固体火箭助推器尾部脱落分离。最终，高速飞行的航天飞机在空气阻力的作用下于发射后73秒解体，机上7名机组人员无一幸免。
灾难性事故导致美国航天飞机飞行计划冻结长达 32 个月。与此同时，美国总统罗纳德·里根下令成立一个特别委员会，即罗杰斯委员会，负责对事故进行调查。罗杰斯委员会发现，NASA 组织文化和决策过程中的缺陷和错误是此次事件的关键因素。
罗杰斯委员会的调查报告首先指出了 O 形圈的故障，并将其归因于设计缺陷，以及发射日的低温作为潜在因素。这导致罗杰斯专员得出结论，挑战者号灾难是“历史上的意外”。
报告强烈批评了挑战者号发射的决策过程，认为它存在严重缺陷。该报告清楚地表明，美国宇航局管理层不知道 Theoco 最初对 O 形环在低温下的功能的担忧，也不知道罗克韦尔国际公司认为发射台上的大量冰雪堆积会威胁到它。发表评论。该报告最终得出结论，沟通失败……导致 51-L 发射决定基于不完善且经常误导的信息。工程数据和管理层的看法之间存在冲突，而 NASA 的管理结构允许航天飞机管理层忽略潜在的飞行安全问题。
（在综合收集多个案例资料的基础上，采用缩略、概括、抽象等方法简要介绍案例流程，避免大段堆放案例背景。）
（通过引用案例资料，或者你自己的初步分析，在案例资料的最后指出主题：决策过程的问题。粗体字是指出主题的关键词）
二、案例研究
挑战者号航天飞机坠毁，虽然表面上是一个非常偶然的小技术失误，即异常天气条件下O型圈密封失效，但实际上是一个可以实现的完成通过前期的深入沟通和沟通。避免正确决策的显性因素。
1、决策过程
Challenger 原定于 1 月 22 日下午 2:43 发布。 ET 来自佛罗里达州肯尼迪航天中心，但上一次任务的延迟将发射日推到了 23 日，然后又推迟到了 24 日。随后，由于降落地点、天气等原因，先后改为25日、27日；由于舱门等原因，又推迟了一天，原定1月28日。
预测要求 1 月 28 日佛罗里达州的早晨非常寒冷挑战者号航天飞机发射，温度接近 31 华氏度（摄氏 -0.5 度），这是允许发射的最低温度。在 27 日晚的一次远程会议上，Theoco 的工程师和管理层与肯尼迪航天中心和马歇尔太空飞行中心的 NASA 管理层讨论了天气问题。包括著名的 Roger Boyce Jolly 在内的一些工程师重申了他们对负责密封 SRB 组件接缝的 O 型圈性能的担忧，并指出低温可能会导致 O 型圈的橡胶材料失去其原有性能。弹性。他们认为，如果 O 型圈低于 53 华氏度（约 11.7 摄氏度），将没有足够的数据来保证它能够有效地密封接缝。 NASA 管理层对此进行了讨论，他们思考当橡胶材料的主 O 形环发生故障时挑战者号航天飞机发射，二级 O 形环是否仍会让固体火箭助推器发生故障。
